강박장애의 진단기준

 ▣ DSM-Ⅳ 강박장애 진단 기준

A. 강박적 사고 또는 강박적 행동 강박적 사고는 다음과 같이 정의된다.

(1). 반복적이고 지속적인 사고, 충동, 또는 심상, 이 주요증상은 장애 가 경과하는 도중 어느 시점에서 침입적이고 부적절한 것으로 경험되며, 현저한 불안이나 고통을 일으킨다.

(2). 사고, 충동, 심상은 실생활 문제를 단순히 지나치게 걱정하는 것이 아니다. (3). 개인은 이러한 사고, 충동, 심상을 무시하거나 억압하려고 시도하며 다른 생각이나 행동에 의해 중화하려고 한다.

(4). 개인은 강박적인 사고, 충동, 심상이 개인이나 개인 자신의 정신적 산물임을 인정한다(사고 주입의 경우처럼 외부에서 강요된 것이 아닌)강박적 행동은 다음과 같이 정의된다.

(1). 반복적인 행동(예: 손싰기, 정돈하기, 확인하기) 또는 정신적인 활 동(예: 기도하기, 숫자세기, 속으로 단어 반복하기), 이러한 증상은 개인의 강박적 사고에 대한 반응으로, 또는 엄격하게 적용되어야 하는 원칙에 따라 수행되어져야 한다는 압박감을 동반한다.

(2). 강박적 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소하고, 두려 운 사건이나 상황을 방지하거나 완화하려는 것이다. 그러나 이런 행동이나 정신적 활동이 중화하거나 방지하려고 하는 것과 현실 적인 방법으로 연결되어 있지 않으며 명백하게 지나친 것이다.

B. 이 장애가 경과되는 도중 어느 시점에서 강박적 사고나 강박적 행동이 지나치거나 비합리적임을 인식한다.

C. 시간을 소모하는 (하루에 1시간 이상) 강박적 사고나 강박적 행동은 심한 고통을 초래하거나 정상적인 일, 직업적(또는 학업적) 기능, 또는 사회적 활동이나 사회적 관계에 심각한 지장을 초래한다.

D. 다른 축 1의 장애가 있다면, 강박적 사고나 강박적 행동의 내용이 그것 에만 국한되지는 않는다(예: 섭식장애가 있는 경우 음식에 대한 집착, 발모광이 있는 경우 머리카락을 잡아 뜯음, 신체변형장애가 있는 경우 외모에 대한 관심, 물질 사용장애가 있는 경우 물질에 대한 집착, 건강염려증이 있는 경우 질병에 대한 심각한 집착, 변태 성욕이 있는 경우 성적인 강한 충동이나 환상에 대한 집착, 주요우울장애가 있는 경우 죄책감의 반추).

E. 이 장애는 물질(예: 남용 약물, 치료 약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

▣ 강박장애

1. 진단적 고려사항

특정 강박관념적 사고들은 OCD로 진단될 수 없습니다. (예를 들어, GAD에서의 걱정하기와 건강염려증에서 자신의 건강에 대한 강박관념적 염려.)

OCD와 광장공포증을 구분하는 것은 언제나 단순한 것은 아닌데, 특히 OCD 환자들이 외출하는 것과 같은, 광장공포증 환자들에게서의 특징적 회피 상황을 회피할 때 그렇습니다. 그렇지만, 강박장애 환자의 유발 자극은 광장공포증 환자의 유발자극과 다릅니다. 그리고 수동적 회피가 실패했을 때, 노출은 OCD의 강박 행동을 유발할 것입니다.

우울증은 강박장애를 가진 사람들에게서 매우 흔합니다. 대부분의 경우에, 우울증은 강박장애에 이차적인데, 호소의 심도에 관해서는 놀랄만한 것이 아닙니다. 강박관념적 사고들이 우울증적 에피소드의 일부이고 우울증이 진정될 때 사라진다면, 우울증의 진단이 OCD의 진단보다 더욱 적절합니다.

2. 유병률

강박장애는 소아기에 발생하기도 하며, 성인 환자들은 보통 12-14세에 처음 증상이 시작하여, 20대 넘어서 치료를 받기 시작합니다. 한국에서 평생 유병률은 일반 인구에서 약 2.14 - 3%로 알려져 있습니다. 정신과 외래환자 중 약 10%가 강박장애의 환자라는 일부의 연구보고가 있는데, 미국에서는 공포증, 물질관련장애, 주요우울증 다음으로 많은 비율을 차지하고 있습니다.

평균 발병 연령은 20-25세이며, 10세 이전에는 10%가 발병되고, 40세 이후에는 9%가 발병됩니다. 2세 정도의 어린이에서도 발병할 수 있습니다. 기혼자보다 미혼자에서 그리고 흑인보다 백인에게서 더 많이 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 남여 발생비율은 성인에서 비슷하나, 사춘기에서는 남자가 더 많습니다. 발병의 평균연령은 20세이고 남자(20세)가 여자(25세)보다 약간 더 이른 나이에 발병합니다. 환자의 2/3는 25세 이전에 발병하고 15%미만에서만 35세 이후에 발병합니다.

강박장애 환자에서는 흔히 다른 정신과적 질환이 발병하는데 주요우울증이 병발한 경우가 67%이고 사회공포증이 25%입니다. 그 외에도 알코올 사용장애, 특정공포증, 공황장애, 섭식장애, 정신분열병, 자폐증, 뚜렛증후군 및 반사회적 인격장애 등이 발병됩니다.

3. 원인

1). 생물학적 원인

(1) 신경전달물질

강박장애는 신경 전달물질(뇌세포간 간극에서 전기적 자극을 전달을 하는 물질들) 중 세로토닌(serotonin)이 관련된다는 설이 유력합니다. 세로토닌은 충동성, 자살, 공격성, 불안, 사회적 지배 그리고 학습에 관계하는 신경전달물질입니다. 세로토닌 재흡수 차단제(SEROTONIN SPECIFIC REUPTAKE INHIBITOR(SSRI))의 치료가 효과가 있다는 보고가 많이 나오고 있습니다. 신경해부학적으로도 전두엽, 미상핵 등의 특정부위에 뇌혈류과 증가되어 있는 등의 이상이 발견되고 있습니다.

하지만 강박장애에서 세로토닌 체계가 활동과다니 활동저하니 하는 것은 너무 단순논리입니다. 아마도 뇌 부위에 따른 수용체기능의 변화와 수용체 아형의 변화가 있을지 모르며 세로토닌 체계가 다른 비기능적 신경전달물질이나 신경조절물질의 조절과 보상에 관여할 수도 있기 때문입니다.

어떤 연구자들은 강박장애 환자에서 콜리너직(cholinergic) 신경전달물질계에 이상이 있다고 보고하기도 하였습니다. 또한 강박장애가 도파민(dopamin) 조절실패라는 연구들도 많습니다. 예를 들면 장기간의 각성제 투여로 증상이 악화되었다거나 치료전 뇌척수액의 homovanilic acid(HVA)의 수치가 높은 사람이 예후가 좋다거나, SSRI에 도파민 차단제를 첨가하니 치료효과가 증가되었다는 주장 등이 있습니다.

(2) 뇌-영상연구

양전자방출 단층촬영(PET)연구에 의하면 강박장애 환자의 전두엽, 기저핵, 그리고 대상회전(Cingulum)에 활동이 증가된 소견을 보여주지만 약물치료나 심리치료 후에 이러한 소견이 정상으로 되었다는 보고가 있습니다.

기능적 뇌영상 연구의 결과는 구조적 뇌영상연구의 결과와 일치합니다. 뇌단층촬영 연구와 자기공명영상 연구에 의하면 강박장애 환자는 미상엽의 크기가 양측 다 감소되어있는 것이 발견되었습니다. 기능적 및 구조적 뇌영상연구 모두 미상엽을 포함하는 신경학적인 처치가 강박장애의 치료에 있어서 때때로 효과적이란 관찰과 또한 일치합니다.

(3) 유전학적 연구

강박장애는 유전적 요소가 깊이 관여합니다. 일란성 쌍생아의 일치율이 이란성 쌍생아의 일치율보다 유의하게 지속적으로 높게 나타났습니다. 강박장애 환자 가족의 35%에서 이 질병을 갖고 있다고 합니다.

(4) 기타 생물학적 소견

강박장애는 우울장애와 공통점이 많습니다. 수면뇌파는 우울증과 유사하게 REM잠복기가 감소됩니다. 강박장애 환자는 비특이적인 이상뇌파가 훨씬 더 많이 나타납니다. 강박장애 환자의 1/3에서 DST분비 억제와 clonidine주사에 의한 성장호르몬 분비의 감소가 나타납니다.

 2). 정신사회학적 원인

(1) 정신분석 이론

강박장애는 불안에 대한 다음 3가지 방어기제에 의해 발생합니다. 즉,

격리 isolation
취소 undoing
반동형성 reaction formation

관련된 충동과 감정은 고립에 의해 억압되고 감정없는 사고만 의식화됩니다. 그러나 계속 의식화되려는 충동과 감정은 취소에 의해 더욱 방어되며, 그 결과 강박행동이 출현합니다. 반동형성에 의해 충동이나 감정에 반대되는 강박장애 환자 특유의 과장적인 태도나 성격특징이 형성됩니다. 강박장애 환자는 보복이나 부모로부터 사랑을 받지 못할 것 같은 위협감을 느낄 때 그들의 인격은 움추러 들어 외디프스기로부터 항문기의 양가 감정적 정서상태로 후퇴하게 됩니다. 한 사람에게 사랑과 미움의 감정이 공존하면 그 환자는 의심과 결정을 내리지 못하는 증상이 생깁니다. 마술적 사고 magical thinking는 퇴행의 결과인데 유아적 사고방식을 나타낸 것으로 공격성의 충동이 여기에 실려있습니다. 강박장애 환자의 현저한 양상 중의 하나는 공격성이나 청결에 집착하는 것입니다. 그러므로 강박장애의 심리적 원인은 발달단계 중 항문성 -가학성 시기 anal-sadistic phase와 연관된 정상적인 성장이나 발달에 장애가 있었을지도 모릅니다.

(2) 행동주의 이론

학습이론에 따르면 중립적인 사물과 생각이 새로운 성질이나 불안을 야기시키는 사건들과 짝지어짐으로써, 반응성 조건화의 과정을 통해 두려움이나 불안과 연관지어지게 되어 강박사고가 생긴다는 것입니다. 반면에 강박행동은 강박사고와 관련된 불안이 어떤 특정행동에 의해 경감됨을 발견하게 됨으로써, 그러한 행동이 반복되고 강화된 결과라는 것입니다.

(3) 인격적 요소

강박장애는 강박성 인격장애와는 달리 병전에 강박적 증상을 가지고 있지 않습니다. 그러므로 강박성 인격장애의 특징은 강박장애 형성에 있어 필요조건도 충분조건도 아닙니다. 강박장애 환자의 15 - 35%만이 병전 강박적 특징을 가집니다.

4. 치료

1). 약물치료

선택적 세로토닌 재흡수 차단제인 새로운 항우울제가 개발되면서 강박장애의 치료에 희망이 생겼다고 할 수 있습니다. 이러한 약물이 나오기 전까지는 강박장애는 잘 치료가 되지 않는 신경증으로 생각되었습니다. 그러나 선택적 세로토닌 재흡수 차단제를 투여하면서 약 60~70%에서 강박증상이 호전이 됩니다. 빨리 치료를 할수록, 다른 성격적 문제가 없을수록 약물에 대한 반응이 좋습니다.이 약물들은 습관성이 없으며, 오래 동안 복용해도 신체에 별 영향을 끼치지 않는 안전한 약입니다. 처음에는 우울증을 치료하는데 쓰였는데 강박증상에도 효과가 있다는 것을 알고부터 강박 장애 치료에 쓰이고 있으며, 우울증에 쓰이는 용량보다 많은 용량을 써야 효과가 있습니다.

2). 심리치료

심리치료는 의심할 바 없이 필요합니다. 집단치료가 도움이 될 수 있고, 가족들을 지지하기 위하여 가족치료가 필요할 때도 있습니다. 심리치료 이론들 중에는 행동주의 심리치료가 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 행동주의 심리치료는 강박 사고를 일으키는 상황에 노출시키게 하고 강박 행동을 하지 못하게 하는 '노출과 반응의 차단' 기법이 효과적입니다. 약 75%에서 이러한 행동주의 치료 기법에 효과가 있는 것으로 연구되어 있습니다. 불안을 야기시키는 상황을 나열하고 얼만큼 불안한지 점수를 냅니다. 가장 불안을 덜 느끼는 상황부터 시작하여 점차적으로 어려운 상황을 접근시킵니다. 강박 생각이 떠올라 아무리 불안해도 강박 행동을 하지 못하게 합니다.