외상후 스트레스장애의 진단기준

 ▣ DSM-Ⅳ 외상후 스트레스장애 진단 기준

 A. 아래상황이 있는 외상사건에의 노출

(1)자신이나 타인의 죽음, 중상을 초래할 만한 사건을 경험하거나 보았을 때
   (2) 강한 공포심,무기력감,전율을 느낄 때(아이의 경우는 와해된 행동이나 격정된 행동을 보일 수 있음)

B. 아래중 하나 이상의 방식으로 외상사건이 지속적으로 재 경험될 때

(1)상상,생각,지각으로 그 사건을 반복적으로 괴롭게 회상하게 된다.(어린이의 경우 외상이 담겨 있는 놀이를 계속한다.)
   (2)사건에 대한 반복적인 괴로운 꿈(어린이의 경우 내용이 없는 악몽을 꾼다.)
   (3)마치 그 사건이 일어난 듯이 행동하거나 느낀다.(착각, 환각등)
   (4)외상사건과 유사한 내적, 외적자극에 대해 심한 심리적 괴로움
   (5)외상사건과 유사한 내적, 외적자극에 대해 생리적 반응

 C. 외상과 관련된 자극을 지속적으로 피하며, 일반적인 반응성의 마비 (아래중 3개이상)

 (1)사건과 관계되는 생각, 느낌 , 대화를 피하려고 한다.
   (2)사건을 생각나게 하는 활동, 장소, 사람을 피하려고 한다.
   (3)사건의 중요한 면을 회상할 수 없다.
   (4)중요한 일들에의 참여와 흥미가 뚜렷하게 감소됨.
   (5)타인으로부터의 소외감.
   (6)감정표현의 제한 (예,사랑의 감정을 느끼지 못함)
   (7)장래를 비관적으로 생각

 D. 각성상태가 증가되어 있다.  (아래중 2개이상)

 (1)잠을 못 이루거나 깊이 못 잔다.
   (2)흥분을 잘하거나 화를 잘 낸다.
   (3)집중력 곤란.
   (4)과도각성
   (5)쉽게 놀란다.

 E. 증상 지속기간이 1개월 이상

 F. 증상으로 인하여 사회, 직업 등에서 의미 있는 기능 감퇴가 있다.

여기서 중요한 것은 "증상 지속기간이 1개월 이상" 이어야 한다는 점입니다. 1개월 이상 지속되지 않는 경우, 다시 말해서 한 달 이내에 소멸하는 경우는 '급성 스트레스 장애'라고 부르며 이와는 구별됩니다.

▣ 외상후 스트레스장애

1. 유병률

일반인구 중의 1∼3%에서 나타나며 병적인 상태는 아니어도 증상을 경험하는 사람은 5∼15%정도 된다고 합니다. 남자에게 있어 재난은 대개  전투상황에서의  경험이며, 여성의 경우는 습격이나 강간 등입니다. 어느 연령층에서도 나타날 수 있으나 청년기에 가장 많고 미혼, 이혼, 사별, 신체불구, 사회적 위축과 많이 관련되어 있습니다.

2. 원인

주된 원인은 스트레스와 스트레스 시의  사회적 환경, 피해자의 성격경향과 생물학적 취약성 등으로 알려져 있습니다. 과거에는 스트레스가 심할수록 더 잘 발병하고 증상도 심하다고 생각되었으나, 현재는 스트레스를 어떻게 받아들이는가, 즉 환자의 주관적 반응 내지 의미여부를 더 중요한 요인으로 보고 있습니다. 한편 생존자가 많을수록 경험을 공유하므로 서로 도움이 되지만 또한 생존자는 살아 남은 데 대한 죄책감이 있어 이후 치료에 어려움을 겪기도 합니다.

 모든 질병이 다 마찬가지겠지만 나이가 너무 어리거나 많으면 발병의 위험성이 높아진다고 합니다. 나이가 너무 어릴 때 스트레스를 받게 되면 대응수단이 취약해 더욱 강한 감정적인 상처를 받는다고 하며 나이가 많을 경우에는 대응전략이 퇴행, 경색되어 스트레스에 대처하기 어려운 면이 있습니다.

 1). 생물학적 원인

PTSD의 생물학적 연구는 그 스트레스에 대한 동물실험과 PTSD환자들에서 생물학적 지표들을 측정하는 것입니다.  신경전달물질에 대한 연구가 많이 진행 되는데  Learned helplessness, kindling, sensitization, dopamine, endogenous opiate, benzodiazepine receptor, 시상하부-뇌하수체-부신축 (HPA축)에 대한 연구들이 이루어지고 있습니다.  PTSD 임상집단에서  noradrenaline, endogenous opiate, 시상하부- 뇌하수체-부신 축의 기능들이 일부환자에서 항진되어 있다고 밝혀졌습니다.

   뇌손상은 교통사고나 산재사고와 같은 돌발적인 재앙을 당해서 발생되기 때문에, PTSD의 유발인자가 되는 극심한 스트레스를 겪게되는 경우가 많습니다.  중등도 이상의 경우에는 사고상황에 대한 기억상실이 동반되는 경우가 많기 때문에, 사고상황을 정확히 기억해내는 경도의 두부손상시 보다 PTSD발생이 덜 생긴다고는 하나, 중증의 뇌손상후 기억상실이 있었던 경우에도  PTSD는 발생하기도 합니다.

Mayou등(1993)은 사고직후 면담시 사고에 대한 공포스럽고 자꾸만 떠오르는 기억이 있을때 PTSD 발생이 잘생기고, 의식소실이 있어 기억이 없는 경우는 발생빈도가 적다고 하였습니다.

교통사고나 산재사고시 가족이나 동료들이 사망하거나 중증의 후유장애를 갖게 되는 경우도 있으며, 사고에 대한 정황을 주변에서 설명듣기 때문에 간접적인 사고 경험은 충분히 하게 되고, 사고라는 스트레스를 지각하게 됩니다.  만일 혼자만 생존했다면 심한 죄책감에 빠질 수도 있겠죠.  교통사고나 산재사고 이후 흔히 겪게되는 보상문제, 피해자-가해자간의 알력등으로 인하여 분노의 감정이 더욱 더 쌓이게 되고, PTSD증상은 악화, 장기화될 수가 있습니다.

경도의 두부손상이후 인지기능의 장해가 미세하게 생기는 경우, 어떤 상황에서의 대처능력 결핍, 적절한 대응전략의 결핍, 문제해결능력의 결핍등으로 인하여, 불안은 한층 더 심해지는 상승효과를 갖게되어 PTSD증상이 더 심해질 수가 있습니다.

Kolb(1987)는 만성적인 스트레스가 측두-편도 복합체 (temporal-amygdaloid complex)내의 피질구조물들에 직접적인 신경독성, 신경억압효과를 일으킨다고 하였습니다. 정상적인 피질억압의 억제로 인하여 locus ceruleus와 medial hypothalamic nuclei와 같은 활성화된 뇌간구조들의 억압을 없애 줌으로써 PTSD의 증상이 발생된다는 것입니다. 그래서 PTSD와 TBI가 공존됨으로서 두가지 상태의 증상들이 상승적으로 악화될 것이라는 설명입니다.

 2). 정신 사회학적 원인

(1) 정신분석 이론

스트레스나 외상이 소아기의 미해결된 무의식적 갈등을 다시 불러일으킨다고 봅니다. 어떤 사건이 생기면 그 자체의 불안보다는 어릴 때 해결되지 않고 우리의 무의식에 남아 있던 더 큰 불안(또는 그런 감정을 느끼게 되는 사건)이 반복적으로 기억되고 극복되고 그리고 감소됩니다. 환자는 경제적 보상이나 동정 등 이차적 이득도 누리므로 증상이 지속되기 쉽습니다.

 (2) 인지이론

정서적으로 의미있는 사건을 기억하고 잊고 하는 정보처리 과정 중에서, 심한 외상이 야기한 대량의 정보를 처리하고 합리화하는 기능에 장애가 온 상태라고 할 수 있습니다. 외상후 스트레스성 장애 환자들은 지속적으로 스트레스를 경험하며, 회피함으로써 스트레스를 다시 경험하는 것을 피하려 하나 완전히 성공하지 못하는 것입니다. .

(3) 행동주의이론

과거의 외상이 머리 속에 각인되어 비슷한 생각이나 느낌을 주는 상황이 되면 똑같은 정서적인 경험을 하게 된다는 것입니다. "자라 보고 놀란 가슴 솥뚜껑보고 놀란다"는 속담이 여기에 해당됩니다.

최근의 연구들은 스트레스 자체의 심각성보다도 외상에 대한 개인의 주관적인 반응에 더 큰 비중을 두고 있습니다.  과거에는 PTSD 증상들이 스트레스의 정도에 비례하는 것으로 여겨졌으나, 실제연구들에서는 그러하지 않음이 판명되었습니다. 외상사건이 환자에게 주는 주관적인 의미가 무엇인가가 중요시되고 있다는 말입니다.  

끔찍한 외상에 직면해서도 대부분의 사람들은 PTSD를 겪지 않으나, 대부분의 사람들에게는 다소 사소한 것으로 보이는 외상임에도 불구하고, 그 사건이 주는 주관적인 의미로 말미암아 어떤사람들에게는 PTSD증상을 야기시키기도 합니다.

3. 치료

환자들은 심리적으로 매우 예민해져 있으므로 치료에 있어서 제일 중요한 것은 정신적 위기 상황을 극복할 수 있도록 도와주는 것입니다. 심각한 사건 후에 심리적으로 불안한데다 이러한 증상까지 생기니 더욱 불안할 수밖에 없을것입니다. 따라서 당사자에게 적절한 설명을 해 주어야 합니다. 스트레스를 받으면 이러한 반응을 보일 수 있다는 것을 알려줌으로써 환자들이 안심할 수 있게끔 해줘야 합니다. 그래야만 자신의 그러한 상태를 함께 의논할 수 있을 것입니다. 가족 등 가까운 사람들과 사건이나 경험한 것들을 충분히 이야기해서 해소할 수 있도록 하는 것이 좋습니다.

일반인들은 무서운 경험을 자꾸 이야기하면 더 흥분이 될 것 같아 이야기하는 것을 피하는데 그렇지 않습니다. 환자가 말하고 싶어 하면 들어 주는 것이 그 때 느꼈던 두려움 등을 잊는데 더 도움이 됩니다. 이렇게 환자가 겪었던 끔찍한 경험을 들어주는 것 이외에도 생리적으로 흥분되어 있는 상태를 안정시키는데 약물을 쓰는 것이 좋습니다.

1). 약물치료

삼환계 항우울제가 효과적이라는 보고가 많이 있습니다. 약 1년 정도는 약물을 유지시 키는 것이 좋습니다. 선택적 세로토닌 재흡수 차단제도 새로운 약물로 각광을 받고 있으며, 그 밖에도 항불안제 등도 효과가 있는 것으로 되어있습니다.

2). 심리치료

무서웠던 경험을 조금씩 다시 노출시켜서 두려움을 없애는 탈감작법과 한꺼번에 자극을 줘서 자극에 대한 불안을 경감시키는 인지행동주의 놀이치료가 주로 사용되는 방법입니다. 사고를 상상하여 자신을 괴롭혔던 사람을 처벌하게 상상하게 하는 방법이 이용되고, 사고에 의해 잘못 형 성이 된 왜곡된 생각을 재구성하는 방법도 있습니다.

긴장을 이완시키는 방법이 보조적 치료수단이 될 수도 있습니다.