광장 공포증의 진단기준

 DSM-Ⅳ에서는 ①광장공포증을 동반한 공황장애, ②광장공포증을 동반하지 않는 공황장애, 그리고 ③공황장애의 과거력이 없는 광장공포증등으로 분류합니다. 따라서 ①번과 ②번은 공황장애에서 이미 언급했으므로 여기서는 일반적인 광장공포증과 ③번만 언급하겠습니다.

▣ DSM-Ⅳ 광장공포증 진단 기준

주의 : 광장공포증은 진단 부호를 매길 수 없는 장애이다. 광장공포증이 일어나는 특정 장애에 따라 진단 부호가 매겨진다(예: 300.21광장공포증이 있는 공황장애[526쪽], 또는 300.22 공황장애의 과거력이 없는 광장공포증[529쪽]).

A. 탈출이 어려운(또는 난처한) 장소, 또는 예측할 수 없이 나타나거나 상황에 의해 나타나는 공황발작이나 유사한 증상이 생길 경우 도움을 받을 수 없는 장소나 상황에 있게 되는 것에 대한 불안이 있다. 광장공포증은 전형적으로 특징적인 상황군을 포함한다. : 집 밖에 혼자 있는 것, 군중 속에 있거나, 줄을 서 있는 것, 다리 위에 있는 것 , 버스, 기차, 자동차를 타고 여행하는 것.

주의 : 회피가 하나 또는 단지 몇 개의 구체적인 상황에 국한될 때는 특정공포증의 진단을, 또는 회피가 사회적인 상황에만 국한될 때는 사회공포증의 진단을 고려하라.

B. 이런 상황을 회피하거나 (예: 여행을 제한한다.) 현저한 고통을 느끼면서 또는 공황발작이나 공황발작과 유사한 증상이 나타날까봐 불안해 하면서 이런 상황을 인내한다. 혹은 동반자를 필요로 하기도 한다.

C. 불안이나 공포회피반응이 사회공포증(예:당황하게 될 것을 두려워하여 단지 사회적인 상황을 회피한다.), 특정공포증(예: 회피가 승강기 등의 단일 상황에 국한됨), 강박성 장애(예: 오염 에 대한 강박사고가 있는 사람이 더러운 것을 회피함), 외상후 스트레스장애(예: 심한 스트레스 요인과 관련된 자극을 회피함) 또는 이별불안장애(예: 집이나 친척을 떠나는 것을 회피함) 같은 다른 정신장애로 더 잘 설명되어서는 안 된다.

▣ DSM-Ⅳ 공황장애의 병력이 없는 광장공포증 진단 기준

A. 광장공포증이 있고 이것은 공황발작 같은 증상(예: 어지러움, 설사)의 발생에 대한 공포와 관련되어 있다.

B. 공황장애의 진단기준을 만족시킨 적이 없다.

C. 공황발작이 물질 (예: 약물남용, 투약)이나 일반적 의학적 상태의 직접적인 생리적 영향에 의한 것이 아니다.

D. 관련된 일반적 의학적 상태가 있을 때는 A에서 설명된 공포가 그 상태에서 일상적으로 연관되는 공포의 양보다 과도하다.

1. 유병률

평생유병율은 서양의 경우 0.6~6%까지 다양하게 보고되고 있습니다. 한국의 경우 0.3%라는 보고도 있습니다. 호발하는 연령층은 10대후반과 20대 초반이지만 중년이후에 발병하는 경우도 있습니다. 성별로는 여성에게 흔하고 남자의 경우 소아에서 흔하며 가족력이 높은 특징이 있습니다.  여성에서 광장공포증의 우세는 성-역할 고정관념과 같은 심리사회적 요인들, 혹은 생물학적 요인들(예를 들면, 성 호르몬)에 기인하는 것 같습니다. 그렇지만, 광장공포증의 유병율에 있어서 성차에 대하여 사회적 학습이거나 생물학적 해석에 대한 아무런 설득력있는 증거는 아직 없습니다.

2. 원인

1). 생물학적 원인

광장공포증의 원인에 대해서 여러 가지 이론들이 있지만 아직 그 원인에 대한 결정적인 이론은 없습니다. 환자 개개인에 따라 여러 가지 발병 메커니즘이 복합적으로 작용하는 것으로 보입니다. 생물학적 이론(유전 요인)은 공포장애의 유전적 소인을 시사하는 것으로 뇌화학 전달물질, 가계력, 유산력 등의 특정 화학물질 투여에 대한 반응 등 생물학적 원인에 대한 연구가 활발하게 이루어지고 있습니다.

2). 정신사회학적 원인

(1) 정신분석이론

광장공포증의 경우 환자는 원래 소심하고 남의 시선을 비판으로 받아들여 위축되는 약한 여성에 많다고 보았습니다. 또한 사회적인 상황에 노출되기를 두려워하는 데서 이 병이 생기며, 우울성 경향이 있고 자기평가가 낮은 위축되어 있는 사람에게 자주 온다고 보았습니다. 그래서, 환자는 남에게 의존하게 되고 신체 변화에도 예민하게 된다고 보았습니다.

정신분석의 이론을 따르는 정신과 의사들은 광장공포증의 기본증상은 불안이라고 보고 이 불안을 다루는 이차적인 방어기전으로 회피, 대치, 상징화 등이 사용되어 어떤 중립적 대상으로 그 두려움이 옮겨져서 공포증이 형성된다는 생리학적 해석을 하였습니다. 그러나 우연히도 한 약물의 실험결과에 의해 공황발작이라는 개념이 새롭게 등장하면서 광장공포증도 다른 각도에서 접근되었습니다.

(2) 행동주의이론

공황상태 내지 광장공포증을 학습된 반응, 부모 행동을 닮음 또는 고전적인 조건화 이론으로 설명합니다. 어린 시절 정신적 외상이 된 경험이 커서 특정의 공포로 변형이 나타나는 경우도 있는데 이는 조건화 이론으로 설명 될 수 있습니다. 예를 들면, 어린시절 개에 대한 무서운 경험이 커서도 개를 피하게 된다는 설명입니다.

또한 몇 가지 심리학적 이론이 있는데 그 중에 한 가지는 어린 시절의 불안과 갈등이 공포증을 유발하는 요인이 될 수 있다는 것입니다. 한 예로, 광장공포증 환자의 40% 이상이 어린 시절의 심한 분리불안을 상기하고 있다고 합니다. 또한, 공포증이 쉽게 유발 될 수 있는 성격적 특성, 예를 들면 내적 스트레스와 갈등을 감정 억제와 회피의 방법으로 대처하는 정신생리학적 모형으로 설명하기도 합니다.

하지만, 아직까지 이들 임상가들의 주장을 입증할만한 증거는 아직까지 아무것도 없습니다. 물론 분리불안이나 급작스러운 대상상실(가까운 사람의 죽음, 이별, 사별)이 발병의 계기가 될 수도 있다는데는 동의하는 바입니다.

3. 치료

1). 약물치료

약물치료로는 삼환계 항우울제, 단가아민산화억제제, 세로토닌흡수차단제, 벤조다이아제핀계 제제 등이 단독 또는 복합 처방되며 이러한 약물에 적절히 반응하지 않을 경우, 리튬, 항전간제, 칼슘채널차단제 등이 시도되기도 합니다. 약물치료는 최소 8개월 내지 12개월 이상 장기간 계속 되어야 합니다.

2). 심리치료

① 인지치료 : 자신의 비합리적인 생각을 찾아내어 합리적인 생각으로 바꾸 는 치료법,

② 이완훈련 : 각종 근육을 수측시킨뒤에 서서히 이완시키는 훈련법,

③ 호흡훈련 : 일종의 복식호흡법으로 이완을 돕기위하여 배를 이용한 호흡 법을 훈련,

④노출요법 : 두려워 피하던 상황을 처음에는 상상을 통해 부딪혀보고, 서서히 실제 상황에 부딪혀 불안을 극복하는 치료법. 예를들면 광장공포증을 가진 환자에게 실시하는 것으로 회피했던 시장가기, 백화점 쇼핑하기, 운전 등을 단계적으로 해나가는 훈련입니다.

비록 광장공포증 환자들이 보다 사회적으로 불안하고, 보다 더 외적으로 통제되어 있고, 통제라기 보다는 더욱 내향적인 것으로 밝혀져 왔지만, 그것들이 병전 성격 특징인지, 혹은 그들의 성격 특징들이 단지 공황 및 광장공포증적 호소의 결과인지의 여부는 명백하지 않습니다. 광장공포증 환자들의 수의 거의 20%가 회피적 성격장애로 진단된다는 발견이 동일하게 적용될 수 있습니다.

대개 광장공포증은 공황증세가 호전하면 같이 호전됩니다. 공황장애가 없는 광장공포증은 예후가 나쁘며, 병전 성격이 좋거나 증상기간이 짧을 수록 예후가 좋습니다.

불안을 경험하는 경우 이것을 그 당시 있을 수 있는 것으로 받아들이는 것이 중요합니다. 따라서 무조건 피하려 하지 말고 힘들었던 상황에 계속 부딪히려는 노력을 해야합니다. 물론 처음에는 힘들지만 단계적으로 서서히 어려운 상황에 나서게 되면 광장공포로까지 발전하지는 않을 것입니다.