정신분열증의 진단기준

 ▣ DSM-Ⅳ의 정신분열병(Schizophrenia) 진단기준

1. 진단

  정신분열증의 진단은 병력과 임상자료에 근거하여 다른 장애를 배제해 나가는 방법에 의한다.특수검사는 없다.특히 DSM-IV에 의한다.특수 검사는 없다.특히 DSM-IV에서 보는 바와 같이 정신분열증 증상이 6개월 이상이어야 한다는 것이 핵심이다.비슷한 증상이되 6개월 이하이면 정신분열형 장애 schizophreniform disorder로 1일이상 1개월 이내이면 단기 정신병적 장애 brief psychotic disorder로 진단한다.

   A. 특징적 증상

다음의 증상 중 2개 (또는 그 이상),1달의 기간(혹은 성공적으로 치료되었을 경우는 그 이하)중에 의미있는 기간 동안 각 증상이 존재해야 함:

(1)망상
  (2)환각
  (3)혼란스러운 언어(예;번번한 일탈이나 지리멸렬)
  (4)전반적으로 혼란스러운 혹은 긴장성 행동
  (5)음성증상,즉 감정적 둔마,무언증,혹은 의욕없음.
  주의:망상이 기이한 것이거나,환각이 환자의 행동이나 사고에 대해 계속 언급하는 목소리,혹은 두 사람 이상이 서로 대화하는 목소리일 경우에는 다른 진단기준 A의 증상 중 단지 하나만이 요구된다.

B.사회적/직업적 기능장애

장애가 발생한 이우로 상당기간 동안 직업,대인관계,개인관리 같은 주요한 영역의 기능이 발병전 수준보다 현저히 저하됨(아동기나 청소년기에 발병한 경우에는 대인관계,학업,직업에서의 기대되는 성취의 수준에 이르지 못함)

C.기간

질병의 계속적인 징후가 최소 6개월 이상이어야 함.6개월의 기간에는 진단기준 A(즉,활성기 증상)를 만족시키는 기간이 적어도 1개월 이상(혹은 성공적으로 치료받았을 경우는 그 이하)포함되어야 하며,전구기 혹은 잔류기가 포함될 수도 있음.전구기 혹은 잔류기에는 장애의 증후로서 단지 음성증상만이 나타나거나,혹은 진단기준 A에 열거된 증상 중 2개 이상이 덜 심한 정도로 나타날 수 있다.(예:괴상한 믿음,특이한 지각 경험)

D.분열정동장애와 기분장애의 배제

분열정동장애와 정신병적 양상을 동반한 기분장애가 배제되어야 하는 바, 그 근거는 다음 중 하나이다.(1)이 병의 활성기에 주요우울증,조증,혹은 혼합형의 삽화가 동시에 나타나지 않는다.또는 (2)이 병의 활성기에 기분장애의 삽화가 나타난다면,기분장애의 총기간이 이 병의 활성기 및 잔류기의 기간에 비하여 짧다.

E.물질/일반적 의학적 상태로 인한 질병의 배제

이 장애가 물질(예:약물남용,투약)이나 전반적 신체상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.

F.전반적 발달장애와의 관계

자폐장애나 다른 전반적 발달장애의 병력이 있을 경우에는 현저한 망상이나 환각이 또한 1개월 이상(성공적으로 치료되었을 경우에는 그 이하)존재할 경우에만 정신분열증의 중복진단이 가능하다.

질병의 장기적 경과에 따른 분류(활성기 증상이 시작된 후 적어도 1년이 자나야 적용가능한)
 삽화간 잔류증상이 있는 삽화적(현저한 정신증상이 다시 나타나는 것을 삽화로 정의함);
  또한 음성증상이 현저할 경우는 명시하여야 한다.
  삽화간 잔류증상이 없는 삽화적
  지속적(현저한 정신증상이 관찰한 기간 동안 지속될 경우);또한 음성증상이 현저할 경우는 명시하여야 한다.>
  부분적 관해상태의 단일 삽화
  또한 음성증상이 현저할 경우에는 명시하여야 한다.
  완전 관해상태의 단일 삽화
  기타 혹은 비정형

망상형

다음의 진단기준을 만족하는 정신분열증의 한 형태;

A:하나 혹은 하나 이상의 망상이나 혹은 빈번한 환각에 사조잡혀 있음.

B.다음 증상의 어떠한 것도 현저해서는 안됨;혼란스러운 언어,혼란스러운 혹은 긴장성 행동,또는 둔마된 부적절한 정동.

긴장형

다음의 임상양상 중 적어도 2개 이상이 주로 나타나는 정신분열증의 한 형태;

(1)강경증(납굴증 포함)이나 혼미한 상태로 확인되는 운동의 정지상태
  (2)지나친 운동 활동성(이것은 목적이 없음이 명백해야 하고 외부의 자극에 영향을 받지 않아야 함)
  (3)극도의 거절증(움직여 보려는 시도에 강직된 자세를 유지하거나 모든 지시에 명백하게 동기없이 저항함)또는 무언증.
  (4)의도적 움직임의 괴이함이 자세(의도적으로 부적절하거나 괴상한 자세를 취함),상동 행동,현저한 현기증 혹은 현저히 얼굴을 찌푸리는 등으로 나타남.
  (5)반향언어 혹은 반향행동

미분화형

정신분열증의 진단기준 A의 증상은 있으나 망상형,혼란형,또는 긴장형의 진단기준에는 맞지 않는 정신분열의 한 형태.

잔류형

다음의 진단기준을 만족하는 정신분열증의 한 형태:

A.현저한 망상,환각,혼란스러운 언어.그리고 전반적으로 혼란스러운 또는 긴장성 행동이 없어야 함.

B.음성증상이 있거나,또는 정신분열증의 진단기준 A에 열거된 증상이 덜 심한 정도로(예;괴상한 믿음,특이한 지각 경험)2개 이상 있는 것으로 장애가 계속되는 증거가 있어야 함.

2.감별진단

우선 기질적 정신장애와 감별해야 한다.따라서 완전한 신경학적 진찰 검사가 요구된다.특히 약물중독,환각제,정신자극제,알코올 등 물질남용시 중독증상들과 감별해야한다. 또한 일반 약물(corticosteroid,항콜린성 약물,L-dopa등)의 중독증상과도 감별해야 한다.측두엽간질,뇌종양,뇌혈관장애,외상,감염,내분비장애,대사장애 등에서 조심해야 한다.

비전형적 정신병,단기정신병적 장애,분열정동형 장애,정신분열형 장애,분열형 인격장애들은 증상이 비슷하고 공통적이므로 증상과 기간 등 진단기준에 따라 감별해야 한다.

급성 정신분열증에서 히스테리증상이 흔히 나타난다.또는 명백한 정신분열증적 증상이 나타나기 전 며칠 또는 몇 개월간 심한 긴장이나 불안이 선행될 수도 있다.또한 급성기에는 불안이나 우울증이 더 뚜렷할 때도 있고,강박증상도 흔하게 동반되어 불안장애,강박장애 등과 혼동될 수도 있다.

조울정신병(양극성 장애)의 조증과 긴장형 정신분열증과의 감별진단이 어려울 때가 있다.그러나 조증의 행동이나 언어는 주의산만하고 주위환경의 지배를 많이 받지만 긴장형 정신분열증의 언동은 예측할 수 없고 무의미하여 이해하기 어렵고 언어 내용도 지리멸렬하다.

망상형(또는 편집형)정신분열증과 망상(편집)장애와의 감별진단이 문제되는데,망상형 정신분열증의 증상 역시 망상장애와 마찬가지로 피해망상 및 과대망상이 주증상이지만,그 밖에도 정신분열증의 진단기준에 부합되는 제증상을 쉽게 볼 수 있다.

청소년기에 발병하는 정신장애는 정신분열증이 아닌데도 불구하고 양양 exaltation,추상적 사고에 대한 강한 집착,예측 불가한 기분의 변화,백일몽,내성화 introspection 및 수줍음과 같은 정신분열증적 특징을 나타낼 수 있기 때문에 정신분열증으로 오진되는 수가 있다.

기타 조기유아자폐증,인위성 장애,꾀병등과도 감별해야 한다.

3. 진단과 임상양상

성인-발병 정신 분열병에서 보이는 모든 증상이 소아에서도 나타날 수 있다. 병의 시작은 대개 서서히 시작하며 정서의 부적절상과 이상한 행동이 처음 나타난 후에 진단 기준을 만족시킬 때까지 수개월에서 수년이 걸린다.

4. 역 학

ⓐ 정신분열병은 사춘기 이전의 어린이에서는 거의 드물다. 자폐장애보다 덜 자주 발생하며 소아의 유병율은 청소년 유병율(0.1-0.2%)의 1/50에 불과하다.

ⓑ 소년이 소녀보다 1.67 배 많이 발생하며 남아는 여아보다 어린 나이에 증상이 있게 된다.

ⓒ 5세 이전에는 거의 없고, 15세 넘어서 흔히 진단하게 된다.

증상은 대개 서서히 출현하고, 진단 기준을 시간에 걸쳐 천천히 만족시킨다. 간혹 갑작스런 시작과 이전의 기능이 잘 유지되었던 경우도 있다. 만성적으로 어려움을 보이다가 악화되어 정신분열병으로 진단하는 경우도 있다.

ⓓ 아동기의 정신분열병 환아의 부모에서의 정신분열병의 유병율은 8%이며 성인기의 정신분열병 환자의 부모에서의 정신분열병의 유병율의 2배에 해당한다.

ⓔ 분열형 성격장애는 부적절한 정서, 과도한 마술적 사고, 이상한 신념, 사회적 고립, 관계 사고, 특이한 감각 경험등 정신분열병과 비슷하지만, 정신병적인 양상이 없고, 성인기의 정신분열병 환자와 가족력이 보인다.

5. 원 인

1) 정확한 생물학적인 소견은 없습니다. 유전에 대해서 정확히 모르는 상태입니다.

2) 일반적인 증거 Genetic evidence

① 일반 인구에 비해 정신분열병의 일차가족에서 정신분열병이 많습니다.

② 성인기 정신분열병의 양자연구 Adoption studies of adult-onset SPR:에서는 정신분열병이 걸린 아이는 정신병이 걸린 친척들이 있었습니다.

③ 일란성 쌍생아가 이란성 쌍생아보다 정신분열병에 걸리는 비율이 높았습니다.

3) 가족의 특성

① 가족내에서 의사소통의 장애가 있었습니다.

② 감정노출 (high expressed emotion)은 환자의 가족이 환자에 대하여 지나친 비판, 공격성, 과잉보호 등의 감정표현이 높은 경우를 말합니다. 정신분열병 환자의 예후에 부정적 영향을 줍니다.

5) CT scan, EEGs상의 다양한 비정상 소견과 비특이적인 결과를 보입니다.

6. 진단적 안정성 문제

소아 환아의 ⅓ 이상이 청소년기에는 기분장애로 진단 됩니다. 소아와 청소년의 양극성 정동장애는 소아 청소년 정신분열병보다 장기 예후가 좋습니다.

7. 치료

한 가지 치료보다 다양한 접근이 필요합니다. 항정신병 약물치료, 가족의 교육, 지지적인 가족의 만남, 그리고 심리치료가 필요합니다.

1) 항정신병 약물

진정작용이 적은 고역가의 약물이 선호됩니다.

① haloperidol, trifluoperazine

② dosage : 1-10mg haloperidol a day.

2) 심리치료

① 아동의 발달 수준을 고려해야 하고

② 아동의 적적한 현실검증시에는 계속적인 지지가 있어야 하며

③ 아동의 자신에 대한 느낌의 예민도,감성을 고려해야 합니다.